Spa Balance

Esitietolomake

Täyttämällä esitietolomakkeen nopeutat hoitoa edeltävien/mahdollistavien tietojen käsittelyä.
 
Nimi (*)
Osoite (*)
Postinumero (*)
Toimipaikka (*)
Puhelin (*)
Sähköposti (*)
Onko sinulla yliherkkyyksiä?
Onko sinulla lääkityksiä?
Onko sinulla lääkärin toteamia sairauksia tai allergioita?
Valitsen ekokampaajan, koska
Tarkiste (*)(Syötä koodi)
 (*) Pakollinen tieto